Associació de Familiars, amics i amigues
de malats i malaltes d`Alzheimer i
altres demències d`Ontinyent
 
 
castellano
|
valencià
Inscripció
Desitge ferme soci/a de A.F.A.O. a condició de:
Familiar Colaboraor
amb una cota de € (cota mínima 25€)


DADES PERSONALES DEL SOCI/A

Nom i cognoms:

NIF:

Direcció:

Població:
Provincia:
Telefon:
C.P.:


DADES BANCARIS DEL SOCI/A:

Titular del conter:

NIF:

Banc / Caixa:

Entitad:
Sucursal:
DC:
Nº del conter:

DADES del malalt/a:

Nom i cognoms :

Parentesc:

Direcció:

Població:


 
C/. Orútjol, 2 / Ontinyent Teléfono: 96 291 05 39 / Fax: 96 291 05 39